-----重庆市物价局价格检查分局副局长 吴中明
论文摘要：本文对中国医疗价格形成机制的问题和对策进行了分析研究。通过对医疗领域普遍存在的信息不对称、不完全竞争、外部性等问题的分析，阐述了政府对医疗价格进行调控管理的必要性，论述了我国医疗价格形成机制存在的主要问题，提出了建立政府对公共医疗投入的涵盖利益机制、制定鼓励医院销售低价药品的加价政策、降低医疗价格违法行为典型单位的收费等级、制定医疗服务工作规范等新颖的、可供决策参考的具体对策建议。
关键词：医疗价格 形成机制 对策建议
当前，由于医疗价格形成机制不完善，人民群众“看病难、看病贵”的问题仍比较突出，亟待改革完善医疗价格形成机制，促进医疗价格合理形成。
一、医疗价格形成机制的含义与政府干预的必要性
医疗价格是医疗机构在提供医疗服务时为补偿其人力、物力耗费而向服务对象收取的费用。医疗服务一般是指医疗机构组织医护人员，利用医疗技术和设备等手段向人们提供检查、诊断、治疗、护理、预防疾病等服务，以维持、改善或恢复人们身体健康的活动。在医药未分开的体制下，医疗服务还包括向患者提供药品的业务活动。
医疗价格形成机制是指医疗价格形成中市场和政府发挥不同作用的有机组合。医疗价格形成机制是医疗价格机制的重要组成部分，医疗价格机制是通过医疗价格形成机制及其价格运行机制来发挥对资源的配置作用的。完善医疗价格形成机制，是完善医疗价格机制，优化医疗资源配置，合理形成医疗价格，协调医患关系，减轻群众看病负担的重要手段。
由于医疗服务的特殊性，世界各国政府都不同程度地介入医疗领域，干预医疗价格形成，纠正医疗市场失灵，提高医疗服务效率，促进医疗社会公平。医疗服务的特殊性主要表现在：（1）社会福利性。每个国家对医疗服务都有一定程度的财政投入，医疗服务成为一种消费无排他性但有竞争性的准公共产品，因此具有社会福利性质。（2）生产性。劳动者健康水平的提高将有利于提高社会生产效率，据世界银行测算，过去40年世界经济增长中有8－10％来自劳动者健康水平的提高。同时,随着医疗保障水平的提高,必将减少居民的后顾之忧,降低储蓄倾向,提升消费动机和档次,从而推动我国经济发展跃上更高的台阶。（3）正外部性。医疗服务有很强的正外部性，可以减少传染疾病的传播，从而为社会减少更多的医疗费用。（4）信息不对称。在医疗服务中，医生和患者之间存在严重的信息不对称问题，病人对需要什么药品、是否检查、是否手术等问题基本无知，都必须依赖医生的判断。（5）不完全竞争。一是不完全信息导致医生和医疗机构不会通过降价吸引更多的病人，而且极力限制价格竞争，因为降价怕人们误解为不是好医生或不是个好医院。二是在一个地区独拥某种医疗技术或先进设备等优质资源而形成的垄断。
二、我国医疗价格形成机制存在的主要问题
由于我国医疗服务价格形成机制不完善，政府对纠正医疗市场失灵的职能作用发挥不够，医疗行业过渡市场化形成了超过了人民群众的承受能力的医疗价格，出现了群众“看病难，看病贵”的突出现象。我国医疗价格形成机制存在的主要问题是：
(一)、医疗价格形成缺乏竞争机制。2006年全国30万个注册医疗机构中，医院有19246家，其中三甲医院只有647家，只占医院总数的3.4％。优质医疗卫生资源的相对集中，使优质医院具有较强的垄断性，医疗价格形成缺乏有效的竞争机制。
（二）、医疗成本补偿机制不完善。根据2006年中国卫生事业发展情况统计公报，2005年全国医疗卫生总费用为8659.9亿元，其中政府支出占17.9%,社会医疗卫生支出占29.9％，居民个人现金医疗卫生支出占52.2％。与世界各国比较，中国医疗卫生经费的政府投入比例是明显偏低的。在欧洲发达国家，医疗卫生费用的80-90％是由政府负担的。在市场经济高度发达、医疗服务高度市场化的美国，2000年医疗费用政府支出比例为59％，社会支付占37.8％，个人现款支付仅占3.2％。与中国经济发展水平相近的泰国，2000年政府医疗卫生投入的比例占56.3％。
（三）、医疗保险覆盖面小，医疗价格缺乏制约机制。2006年末，参加城镇基本医疗保险人数为15737万人，参保人员仅占城镇人口的27.3％。由于医疗保险的覆盖面较小，医疗保险机构力量薄弱，在对医疗机构的医疗费用博弈中缺乏买方议价、控价能力，从而对医疗服务价格的形成缺乏有效的监督制约机制。
（四）、医疗机构价格自我约束机制不健全。一些公立医院淡化了医疗服务的公益性质，出现了过度市场化的倾向，导致医疗费用不断上升，患者负担不断加重。据卫生部测算，“十五”期间门诊和住院病人人均医疗费用持续增加，2001年至2005年，门诊病人人均医疗费用由93.6元增加到126.9元，上升35.6%，住院病人人均医疗费用由3245.5元增加到4661.5元，上升43.6％。医疗费用居高不下、持续攀升的原因主要是：（1）药品费用过高。据卫生部统计资料显示，2005年门诊病人和住院病人的医疗费用中药费比重分别达52%和43.9%。（2）不合理收费问题较为突出。由于医患双方信息严重不对称，医疗服务的供给方可以凭借其信息优势通过供给创造需求的方式增加收益，表现在一些医院要求患者做一些无谓的检查化验，从而增加了病人的不合理负担。（3）违法收费行为依然存在。医疗服务机构价格自我约束机制不完善，自立项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费和虚计服务数量收费等乱收费仍有禁不止，时有发生。
（五）、医疗价格监管效果不佳，管理机制不够完善。一是药品价格形成机制不完善，政府定价的范围过小，由政府定价的药品仅占全部药品数量的20%。在医疗服务存在明显的信息不对称以及药品销售医疗零售环节终端垄断的情况下，政府对药品价格管制太少，出现了放开药品高定价、大回扣的药价虚高问题。二是对医疗机构药品和一次性材料实行成本加成定价的定价机制存在诱导医院销售高价药的缺陷。三是医疗服务收费的项目收费定价机制难以起到控制医疗收费总费用的作用，因为在治疗中医生可以增加不必要的服务项目，从而使医疗总费用上升。四是医疗价格对低收入者缺乏利益倾斜。目前虽实行了一些对困难人群看病优惠的价格措施，但这种优惠的范围和程度还很有限。
三、完善医疗价格形成机制的对策
针对医疗价格形成中市场调节作用过渡、政府干预作用不足的问题，目前应通过加大政府介入医疗市场的力度，改善医疗价格形成机制，促进医疗价格合理形成。
（一）、加快推进医疗卫生体制改革，完善医疗价格形成的竞争机制。一是大力发展满足广大群众基本医疗服务需求的公共性或非营利性医疗机构，既要体现公益性质，又要引入市场机制，提高经济效率。二是积极促进具有私人性质或营利性医疗机构的发展，增强竞争机制。三是大力发展城市社区和农村的医疗卫生事业，增强基层医疗卫生机构在小病、常见病等一般疾病的医疗上的竞争能力。四是处理好竞争与垄断的关系，要防止在基层配置使用率不高的大型医疗设施，出现闲置浪费的情况，大病治疗应主要集中在大型医院，这样才有利于发挥一定程度的垄断带来的规模经济效应，减少社会总体的医疗费用。加拿大的医疗价格之所以明显低于美国，主要原因就是加拿大居民看病基本集中在大型医院，较好地发挥了规模经济效应。
（二）、加大财政投入力度，改善医疗价格形成的成本补偿机制。由于医疗服务产品具有极强的正外部性，政府对医疗进行财政补贴是十分必要的。
在当前，必须增加财政投入的力度，要从政绩考核和奖惩上采取措施，把财政的投入情况纳入政府工作目标考核范围，增强地方政府对增加医疗卫生财政投入、减轻群众看病负担的涵盖利益，使医疗卫生财政投入达到合理水平。
（三）、加强医疗保障体系建设，强化医保机构对医疗价格的制约机制。要从政策上引导支持医疗保险机构和农村医疗合作组织对医疗价格形成发挥监督制约作用，一是要让医保机构参与政府定价，完善医疗价格的政府定价机制，二是要强化医疗保险机构对医疗服务的买方议价能力，使批量购买的医疗服务价格明显降低，以此促进医疗机构降低成本，提高医疗服务效率。
（四）、加强医疗法制建设，完善价格自律机制。（1）制定医疗服务工作规范，对随意开单检查、随意开大处方问题，要制定工作程序从制度上进行制约规范。对病人的检查可规定一种检查只能做一次，重复多次检查的费用应由医疗机构承担。对每次看病的处方药也可作一定的金额限制，若超过限额则医院应承担一定的支付比例。（2）加强医疗机构诚信建设，要将其违法失信行为记入不良信息档案，作为对医疗单位等级评定的一个重要依据。(3)重点加强对非营利医疗机构的监管，切实纠正医院将经营收入与科室工资和奖金挂钩的错误作法。（4）加强医疗机构廉政建设，强化医风医德教育。（5）加强医疗机构内部管理，强化医疗机构的价格自我约束机制。
（五）、加强医疗价格监管，完善医疗价格管理机制。一是切实强化医疗价格政府管制。不断扩大政府管制价格的范围，加强对医疗服务特别是药品价格上涨的控制能力。二是降低疗价格。要通过增加财政补偿投入和扩大社会保险范围而降低患者的现金支付价格。三是完善药品加成定价办法，抑制医院开大处方、用贵药的问题。要对目前医疗药品一般按进价加15%的规定进行改革，制定低价药品多加成、高价药品少加成的定价规则。可规定低价药可加价20%，高价药只能加10%，激励医疗机构销售质优价廉的低价药物。在高低价药品的划分上，不能把高价药品的价格定位太高，可按全社会药品平均零售价格的一半作为高低价药品的分界点，也可按全国门诊病人平均每次药品费用支出的四分之一作为制定高低价药品界限的依据。之所以按四分之一计算，是因为每次看病一般有两种以上药品，一种药品的价格就是每次看病药品费用的一半以下，再以每种药品价格的一半以下也就是每次药品费用的四分之一确定低价药品。如2006年，全国门诊病人平均每次药品费用为65元，则可将高价药品定位在16.25元以上。解决看病贵的问题主要应加强对医院药品加价幅度的管理，而不能简单采取医药分开的做法。因为药品价差收入是目前医疗服务成本的一个主要补偿来源，若这个补偿手段用财政补贴替代，将使财政不堪重负。并且，医院作为集团批量采购药品的批发价格比患者自己到药店采购的零售价格要低得多，患者自己采购还要花费额外的时间和交通费用。四是制定有利于促进社会公平的医疗价格政策。可借鉴新加坡的做法，制定有利于低收入群体的价格补贴政策。新加坡政府的做法是，对病房只有一至两张床位并有空调的A级病床无补贴，但对有28－30个床位且无空调的开放式病房补贴高达80%。如新加坡亚历三大医院2人间A级病床的收费为249元/天，而受到政府高额补贴的无空调的六人间病床收费只有21元/天。这种有利于穷人受益的医疗补贴和价格政策，较好地解决了低收入者的看病贵问题，有效地兼顾了社会公平与效率。五是逐步实行单病种收费政策。提高医疗收费透明度，减轻患者不合理的医疗费用负担。六是加强医疗药品价格监督检查。对乱收费违法行为严重的医疗机构，不仅要从重处罚并通过新闻媒体公开暴光，而且要降低该医疗机构的等级和收费标准。