------重庆市物价局 高唐
摘 要：通过以重庆市新农村合作医疗实行过程中医药价格为例进行分析，发现区县医疗市场的垄断程度高于城区。在农村，医药价格及医疗服务市场的信息不对称情况更为严重，农民看病所得的补助更容易被高价药冲销，难以成为政策的真正受益者。要解决这些问题，必须从根本上改变农村医药市场的运行机制，打破医疗垄断，保障新型农村合作医疗制度的可持续发展。
关键词： 新农村合作医疗；医药价格
农民的医疗保障是社会保障的重要组成部分，关系到改革、发展和稳定的大局。保障农民看病、减轻看病负担、高效利用医疗资源是当前农村亟待解决的问题。新型农村合作医疗在一定程度上解决了农民看病难的问题，缓解了农民的就医压力。但是，在实践过程中也遇到了一些问题，一定程度上影响了农村新型合作医疗制度实施的效果。本文拟就新农村建设面临的医药价格问题进行分析，提出有关的对策建议。
一、新型农村合作医疗的现状
新中国成立后，政府在农村地区建立了合作医疗制度，这一制度在提高劳动力素质，延长农村人口平均寿命等方面都起到了非常重要的作用。但是，随着20世纪80年代的农村经济体制改革，农村合作医疗制度趋向瓦解，绝大多数农村居民失去医疗保障，家庭和个人成为农村居民医疗保障的主体甚至是唯一的主体，医药费成为农村居民的沉重负担，因病致贫、因病返贫现象时有发生。从上个世纪90年代开始，一些地方开始积极探索新的合作医疗形式，形成了具有地方特色的合作医疗模式。在总结各地经验的基础上，2002年党中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗制度，对贫困农民实行医疗救助。2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，要求各省、自治区、直辖市从2003年起至少选择2—3个县（市）先行试点，以后逐步推广。自此，全国各地的新型农村合作医疗工作全面开展。据统计，目前已有4亿农民被新型农村合作医疗覆盖，参合率已达到8.1％，农民的受益面、保障程度都得到了提高，也有效地减轻了参合农民的经济负担。
以重庆市为例，重庆市从2003年开始启动新型农村合作医疗工作。首先在黔江区等6个区县开展了新型农村合作医疗试点，2005年增加到7个，2006年达到17个，2007年，新型农村合作医疗制度的建设由试点阶段转入全面推进阶段，重庆开展新型农村合作医疗工作的区县达到39个，覆盖了全市所有农业人口的区县，实现了新型农村合作医疗制度区县全覆盖。目前，已完成筹资工作的35个区县参合农民近1695.5万人，参合率为77.54％。还有4个区县正在进行农民个人筹资工作，预计2007年重庆参合农民将达到1800万人，到2010年基本覆盖全市农村居民。统计显示，去年中央和重庆地方财政为参加新型农村合作医疗的农民补偿医疗费用超过2.4亿元，农民累计受益达874万余人次。新型农村合作医疗在一定程度上缓解了农民看病难的问题，推动了农村卫生改革，促进了农村经济社会的全面协调和可持续发展。
但新型农村合作医疗也面临着挑战，尤其是药品价格偏高，农民看不起病，因病返贫现象仍时有发生。药价高使农民看一次病，少则几十元，多则几百元、几千元甚至上万元，所报销的费用根本无济于事，无形之中也挫伤了农民的积极性。第三次国家卫生服务调查结果显示，我国有48.9％的群众有病应就诊而不去就诊，有29.6％应住院而不住院，其中主要是农民因经济原因难以及时就医。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2/3。
二、农村医药价格影响因素分析
从理论上看，新型农村合作医疗作为一种制度安排，实际上在国家、农民、医疗机构之间形成了一种契约关系，这种契约关系也可以理解为是一种交易关系。既然新型农村合作医疗是一项交易，自然会产生交易费用。医疗机构价格偏高是导致交易费用上涨的一个重要因素。
1.药品流通过程费用过高
大致有以下几种：第一，该药品生产厂家少、产量低，造成供不应求；第二，制造该药品的技术门槛高，再综合原材料、市场供求等因素，造成生产成本高；第三，该药品在流通过程中，流通环节、中间商过多，造成交易费用很大。
2.医院寻租导致药价上涨。
在当前的医疗服务市场中，区县医疗市场的垄断程度非常高，远远高于城区内的医疗服务市场，区县医疗机构在自己所在的细分市场中，由于市场集中度非常高，所以处于一种高度垄断的地位。按照市场结构理论，在政府对大病统筹的农民提供部分补偿的情况下，居于高度垄断地位的医疗机构会以涨价和变相涨价的手段，获取政府对大病统筹患者的绝大多数补偿，而农民的自负部分与政府不提供补偿时相差无几。换言之，医疗机构的理性决策是根据农民的支付能力来决定自己的收费水平，当农民在政府的帮助下总支付能力提高后，医疗机构会通过巧妙的涨价吸收政府补贴，使农民的自负部分仍然等于他的最大自负能力。如果市场结构不改变、区县医疗机构的运行机制不改变，新型农村合作医疗与当前区县医疗服务市场结构的矛盾势必造成以下两方面的后果：一是将低了新型农村合作医疗的保障水平；二是医疗收费水平的上涨速度快于新型农村合作医疗筹资的上升速度，从而影响了合作医疗的可持续发展。
3.存在逆向选择和道德风险
逆向选择与道德风险都是存在的，只是大小问题。主要表现在：一是由于医疗市场存在信息不对称，医疗机构会出现供方诱导需求的倾向，即医院会倾向于提供过度的服务，从而导致整个医疗费用上升，在第三方付费的情况下，这种倾向会更加明显。二是一些农民本身不需要住院的投保人也去住院治疗。三是没有支出或者支出很少的投保人伪造单据以获取较多的补偿。这都会扰乱这个市场的正常运行。
4.用药服务和监督体系不健全
在西部农村，一些医疗机构服务不规范，药品价格偏高。一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查问题比较突出，人均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金的支出。据对有些地区调查，不少定点的乡镇医院医药费用贵，服务质量差，农民不愿去定点乡镇医院看病。在医疗服务方面，一些定点医疗机构没有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然存在不合理用药（如抗生素、激素）、不合理治疗（如肌肉注射、静脉输液）、不合理收费（如手术分解收费）及处方值偏高等问题，农民的门诊处方费用和住院费用负担减轻幅度小。有的诊疗、转诊的标准和程序不规范，医疗服务水平低与农民医疗卫生服务需求差距大。有的门诊基金过高，降低了大病统筹能力。
三、加强农村药品监管，维护农村医药市场秩序
由上可见，只有事后交易费用降低了，农民对新型农村合作医疗制度有了信心，并能从中获益，则其它很多问题都能迎刃而解。这就要求进一步完善新型农村合作医疗制度，改革其中会增加事后交易费用的各种不合理的规定。
一是要实行药品集中招标采购。要逐步建立起新型合作医疗医药用品的政府采购机制。为了切实管好用好新型农村合作医疗基金，将有限的基金用在刀刃上，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民，农村合作医疗的医药用品应该纳入政府采购范围。通过网上药品购销制度，彻底根除“药品回扣”虚高药品价格的不正之风，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格，实行由政府牵头、部门配合、农民代表共同参与管理的新格局，让参与新型农村合作医疗的群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权。
二是要加强农村药品供应网络建设，严格农村药品批发零售企业的准入制度。由于农村药品市场范围太大，药品监管力量很薄弱，假药、劣药、非法经营药品主要流向农村,农村成了假药、劣药危害的重灾区。在加强监管的基础上建设基层药品配送中心，规范医疗机构购药渠道。加强对农村基层医疗服务和药品市场的监督，及时向农民发布有关医疗服务和药品质量、价格等方面的信息。重庆已经进行农村药品“两网”（药品供应网和药品监督网）建设服务于新农合建设的探索。这样，一方面规范了农村药品批发零售企业的竞争行为，另一方面，降低了药品的物流成本。这使得药品价格在价格行政管理部门的监督之下，减少造成农村药品价格虚高的中间环节和违规行为。同时，降低药品物流成本也能降低药品价格。
三是要引入竞争机制，打破医疗垄断。一方面合理设置新型农村合作医疗定点机构，打破定点机构之间的地域限制，增加定点医疗机构，使农民可以在更大的范围内进行选择，例如在省（市）内任何一家三级医院都可以就诊，赋予农民自由选择的权利，形成定点医疗机构之间的竞争和优化；另一方面建立竞争性医疗市场，鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，鼓励大型药品企业通过兼并和改造县药品批发企业，比如发展私人医疗机构和药品零售企业，对技术过硬、服务好、价格优惠、认真遵守有关新型农村合作医疗制度的民办医疗机构，可以赋予其定点医院的资格。建立这些制度，在一定程度上可以改变农村医疗机构的竞争状况，改变制药企业与医院的供求关系，减少医院的寻租行为，从而对降低药品与医疗服务价格有直接的影响。而且，连锁企业进入农村，通过连锁企业的集团采购，可以在保证药品质量的前提下，直接降低了农村药品价格。
四是积极推进药品医疗价格的改革，努力解决群众“看病贵、药价高”问题。根据建立新型农村合作医疗制度的要求，完善与农村新型合作医疗相配套的医药价格管理制度，建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务；完善药品政府定价办法及相关配套措施，落实国家有关政策，继续分批降低政府管理的药品价格，适时降低大型医疗设备和常规检查收费标准，对市场调节价药品和医疗器械价格依法实施干预，推进医疗服务价格项目规范工作；完善医疗机构补偿机制，理顺医疗服务比价关系，取消向乡镇医务室、卫生院收取的医疗机构监督管理收费，促进农村公共卫生和基本医疗服务体系的建设；配合有关部门治理、整顿医疗服务中存在的开大处方、乱检查、乱收费行为，切实减轻群众医药费用负担，使农民有病看得起。要加强医疗机构监管、规范医疗服务行为，让农民得到适宜、价廉、质优的医疗服务；进一步规范农村药品零售价格和进药渠道，保证农村用药质量，降低药品价格；要将适宜的中医药服务纳入诊疗和基本药物目录，并适当提高报销比例。简化报销手续，农民只需承担自己应承担的那部分费用，其它费用可以考虑在医疗费用中直接冲抵，由医院和新型农村合作医疗基金进行结算；降低报销起付线，提高报销比例，增加农民报销收益。
五是加强医院“医德”建设。在社会主义市场经济中，公立医院应始终坚持“以病人为中心”，牢固树立为人民服务的办院宗旨，把社会效益放在首位的办院方向。在严格控制医疗费用过快增长的同时为人民群众提供了优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。遏制医生的“高价药、高价处方、过度治疗”等行为，降低药品和医疗服务价格，降低农民医疗成本。医德建设也能形成降低农村药品与医疗服务价格的软性环境，从医生的角度控制农村药品与医疗服务价格的上涨。
另外，要把医药价格的监管同新型农村合作医疗建设的其他方面有机结合起来。首先是规范新型农村合作医疗的投入增长机制，对贫困地区应有政策上的“优待”；其次是要扩大新型农村合作医疗的风险分担机制的范围，如成都市就已开始在全市范围内分担新型农村合作医疗可能带来的风险；还要把新型农村合作医疗与医疗救助制度有机结合起来而不是割裂开来。将新型农村合作医疗、医疗救助制度与管理机构能力的提升相协调；另外，在有条件的地区要把城镇职工医疗保险制度与新农合有机衔接，重点关注农民得到基本的、有效的医疗保障；最后，对于农村的妇女和儿童在政策执行过程中给予更多的关注。
为保证新型农村合作医疗工作的进行，必须加强农村药品价格监督，维护好农村医药市场秩序。努力做到保证农村药品供应，方便农村得到安全、有效、廉价的药品，这是新型农村合作医疗制度健康发展的重要保证。农村医药市场是一个十分巨大的市场，它的充分挖掘会带动农村药价的理性回归，促进农村合理市场药价的形成，从而保障合作医疗制度的顺利运行。