--------浙江省物价局浙江省物价局柳萍、傅文军、陈文，复旦大学 应晓华

我国的药品价格管理，主要实行政府和市场相结合的调整机制。但是，当前的这种管理机制，尚存在一些弊端，并引发了一系列的问题，导致某些药品价格过高，而某些药品价格过低，影响了居民正常的药品使用。本文拟从价格管理的现况入手，深入分析当前价格管理下对不同部门的激励，总结药品价格管理中的主要问题，并探索其根源。

一、我国药品定价政策及相关制度回顾

一）政府定价原则与价格管理主要政策依据

    目前，我国的药品价格实行政府定价、政府指导价和市场调节价，其主要的政策依据是2000年11月国家计委发布的《药品政府定价办法》及《国家计委定价目录》。该政策指出：对于列入国家基本医疗保险目录的甲类药品及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）实行政府定价；列入国家基本医疗保险目录的乙类药品设立政府指导价；其他药品实行市场调节价。同时，政府定价要遵循以下原则：①药品生产者能获得合理利润；②价格反映市场供求状况；③体现药品质量和疗效的差异；④保持药品合理比价；⑤鼓励新药研发。药品的政府定价主要采用按成本制订最高零售价的方式，其目的在于保障基本药品可获得性和对企业生产成本的合理补偿，并没有过多考虑药品的疗效^[1]。

二）单独定价与价格调整政策

为鼓励新药研发，《药品政府定价办法》中还提出单独定价政策。不同企业生产的政府定价药品，在其产品的有效性和安全性明显优于或者治疗周期和治疗费用明显低于其他企业的同种产品时，可申请单独定价。随后，国家计委于2001年7月印发了《化学药品单独定价申报评审指标体系（试行）》，进一步解释了单独定价，指出单独定价应综合考虑其成本与收益。2004年4月国家发展和改革委员会（后简称“发改委”）又下发了《关于进一步改进药品单独定价政策的通知》。

为避免同一产品在剂型、规格不同的前提下价差的不规范，确保消费者利益，2005年1月国家发改委颁布了《药品差比价规则（试行）》政策，对不同剂型、规格，但具有同种主成分药品之间的价格差额或比值做出了详细规定，以达到药品合理的性价比。随后，政府又对差比价规则进行了补充与完善。

为加强价格管理，从1997年药价整改以来，政府价格主管部门陆续出台了21次降价措施，降价的药品近1500余种，平均降幅15%，减轻社会医药费负担约370亿元。

表1 我国21次药品降价情况

以上措施都表明国家对药价问题的关注，并体现了改革药价管理制度的决心和力度。但由于药品市场的特殊性，价格问题涉及研发、上市、生产、流通、消费等各个领域，并且受体制和机制的制约，单纯的价格管理政策，能否达到其预期的政策目标，还值得进一步关注与评价。

二、当前我国药品管理存在的问题及其原因

当前的药品价格问题，主要体现为两类：1)居民消费的药品价格过高；2)基本药物价格过低，而且存在市场短缺。下面就针对这两个问题，分别进行其现况评价及原因剖析。

一）药价虚高现象及其原因

近些年来，我国医药费用持续上涨，人均卫生费用从1993年的116元上涨到2004年的584元，年均增长速度为17.5%，比同期GDP增长速度高出4个百分点。1993年我国人均药品费用为58元，约占卫生费用的50%，到2003年人均药品费用上涨到256元，约为1993年的4倍^[2,3]。药品费用的上涨，是导致“看病贵、看病难”的主要原因之一。有研究显示，在治疗过程中，医生使用的药品种数在不同时期差别并不大，因此导致药品费用上涨的主要原因在于药价的上升。事实上，我国的药品价格与其市场销售，呈现出与经济学原理完全相反的现象，表现为药品生产供过于求，药品销售却是价格越高越畅销。

1、从市场角度分析药价虚高：需方、流通、供方

国内对于药价虚高的研究也有很多，总结其结果，已有研究关于药价虚高的根源，从市场角度分析不外乎以下三个方面：

1）需方：公立医疗机构扭曲的补偿机制

在我国，近97%的医疗机构都是国有非营利性医院，由于政府不能对这些医疗机构进行全额补偿，允许医院可以获得15%的药品加成来补偿其医疗服务。随着经济发展和医疗服务需求水平的上升，医疗费用越来越高；与此同时，财政补助在医院补偿中的作用却越来越弱，财政补助占其收入的比例也从80年代初的60%左右下降到2003年的8.2%。医院迫于其生存压力，越来越注重如何获取更多的市场补偿，而药品收益是医院最主要的、允许的补偿来源之一。在我国的药品销售中，医院是最主要的销售终端，占到销售总量的80%以上，具有一定的“需求”垄断地位；由于医生和病人在疾病诊治中的信息不对称，成为病人药品消费的代理人和决策人，具有“供应”垄断；医院和医生无论对药品供销企业还是对患者，都具有“双垄断”地位。因此，虽然药品最终由病人消费，但医院和医生却可以借助这种“双垄断”地位选择药品消费类别，决定药品消费数量，并获取收益。据统计，2002年全国医院销售药品实际进销价率平均约25.74%，有些医院的进销差率更高达60%以上。虽然近几年政府通过“顺加作价”政策，对进销差率加以控制，医院进销差率也有所下降，但由于医院补偿、药品流通等方面的机制和模式没有变化，“以药养医”仍然存在，医院的进销差率仍然较高。

2）流通：环节繁多、药品交易成本高昂

改革开放后的很长一段时间内，药品被认为是一种一般商品，市场全面放开，这种对药品特殊性的忽视，导致了当前药品市场秩序的混乱，主要表现为“三多、三低和一高”等现象。

   “三多”主要是指药品市场的流通环节多、交易主体多，暗箱操作的情况多。药品从生产到销售终端一般经过6~9个环节，从事药品流通的交易主体不计其数。包括6000多家制药企业、12300家药品批发企业、18万家零售药店、1329家药品连锁店、30多万家医疗机构、上万家药品代理机构和药品电子商务交易平台等。“三低”主要是指药品分销集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。以中国医药集团总公司、上海医药股份有限公司和九洲通集团公司为首的三大批发商，2004年仅占国内市场份额的20%。2003年全国药品商业企业的平均毛利率10.47%、但平均纯利率仅0.74%。“一高”主要是指药品交易成本高，这也是“三多、三低”所导致的必然结果。由于流通企业规模小，无法形成庞大和完善的配送系统，体现规模经济，药品流通效率极为低下；而众多的流通环节，客观上也增加了药品的交易成本。很多医药代表表示，如果药品从生产企业出厂的价格超过零售价的30%，就很难给流通中的各个环节提供足够的利润，顺利到达消费者手中。这意味着药品零售价的70%耗费在流通环节。虽然这个数字无法得到准确验证，但也可以从一个侧面反映出我国药品交易成本的高昂。

3）供方：无序竞争、市场紊乱

我国的药品生产企业，也出现了与其他行业（如家电生产）类似的问题，即创新不足、重复建设、竞争无序、价格紊乱。

我国的制药企业已经超过6000家，但是规模较小，生产集中度低，平均成本较高。规模前50位的制药企业，2000年所占市场份额仅为50%。由于规模较小，收益有限，再加上技术上的劣势，制药企业很难投入巨资进行新药研发。当前，我国生产的化学药品中，仿制药所占比例高达97%，具有自主知识产权的不到3%。

    从药品生产能力上来说，到目前为止，我国的化学药品生产能力已居世界前列，医药制剂加工能力位居世界第一，原料药生产量位居世界第二，生产能力严重过剩。据《中国医药统计年鉴》资料显示，2002年全国总体设备利用率为57.2%，2003和2004年分别为56.7%和55%。过度的生产能力引起了更趋激烈的市场竞争，而其中又以低水平的价格竞争和折扣竞争为主。一方面，由于投入增加，固定成本上升，引起总成本和平均生产成本的上升；另一方面，为了应对激烈的市场竞争，在平均生产成本上升和药品交易成本居高不下的约束下，厂家都放弃了低利润的普药，转而生产高价药品，这又导致了药品价格和费用的进一步上扬。

    高昂的成本使供方有不得不选择生产高价药品的压力；财政补偿的缺失形成医院（最主要的需方力量）有追求高价药品的动力，而且政府还赋予其追求高价药品的能力；而流通部门则有需要高价药品的激励。这三个影响药品消费最重要的部门在生产和销售高价药品方面具有完全一致的激励方向，推动了药价节节高攀，导致当前药价居高不下。

    然而，我国药品市场中，超过60%销售量的药品，都属于政府价格管制范畴，因此，从政府角度，分析药品价格管制政策的得失，对于决策者而言，更具有参考价值。

2、从政府角度分析药价虚高

1）社会平均成本难以测算，价格制定缺乏关键数

前面已述，我国当前政府定价的主要方式是按成本定价，根据《价格法》相关规定，药品的成本是指“社会平均成本”。从政府定价的目的看，按成本定价主要是为了确保生产者获得合理的成本补偿。由于我国当前药品生产流通企业众多，区域经济发展极不平衡，各地之间的生产要素价格，尤其是土地、劳动力价格差异极为悬殊，这给测算“社会平均成本”增加了相当的难度。如果考虑各企业之间管理和效率上的差异，以及财务数据的准确性程度等因素，“社会平均成本”的测量难度更大。

“社会平均成本”中的“平均”本身也是不确定的，市场经济的竞争环境下，每天都发生优胜劣汰和新陈代谢现象。在瞬息万变的市场中，供需情况、原材料价格等因素都在不断变动中，社会平均成本也在不断变化，这是否意味着按照“社会平均成本”制定的价格也要随之变化呢？

当前列入政府定价范畴的2000余种药品（由于我国“新药”众多，因此各地实际需定价的药品种类数可能更大），其价格分别由中央发改委与各省市的物价部门制订。一方面，负责药品价格制定的行政管理人员很少，一般每个省市只有1-3个人；另一方面，药品价格的制定需要很多繁琐、精确的数据，因此，物价部门（尤其是省级物价部门）没有精力和能力对全国上万家生产企业、十多万批准生产的药品进行准确的调查来获取成本数据，只能主要通过企业申报的方式获取成本数据。以浙江省为例，负责药品定价的工作人员只有3人，2004、2005年每年平均需要审核制订的药品价格却有4000~5000种，在这种情况下，物价局工作人员不可能对所有的药品成本做出精确测算。

    药品的价格，其实就是在平均生产成本的基础上，加上各环节所允许的合理运杂费和利税等因素制订出来，因此，当药品生产的“社会平均成本”无法精确测算时，最终导致的结果就是其价格偏离成本。

2）审批不规范，“新药”泛滥

由于定价政策对药品之间的差比价关系没有一个合理的评审机制，药厂很容易通过各种方式让老药变成“新药”，获取国家药监局（State Food and Drug Administration， SFDA）的新药批号，然后采取新药的定价程序，这已经成为药厂逃避药品降价的有效之举。于是，我国出现了数以万计的新药申请现象，仅在2004年，SFDA就受理了10,009种新药申请，而同期美国FDA仅受理了148种。然而，在这10,009种所申请的新药中，没有一种是真正的新化学实体，美国则有36个具有创新化合物的新药。两者之间的反差，与中美对新药认定标准的巨大差异有关。

在我国，进入市场的每一个新产品申请，包括进口药在内，都称为“新药申请”。这种“新药”除了创新化合物，还包括已有药物的新使用方式，如新剂型、新给药方式、新规格等。而其他国家的新药申请，则严格确定为有新化学物或添加新化学物后产生不同疗效的创新药品。因此，也有人称国内的药品创新，实际是“申报创新”。当前常用的药品“创新”主要包括：

(1) 更改名称。如维生素B2改称为核黄素磷酸钠。SFDA对药品批准文号普查结果显示，我国现有的17.2万个药品批准文号中，存在大量的更改剂型、更改规格、更改适应症后重新申报的现象，一个药品品种常出现几十甚至几百个批文。

(2) 更改剂型。主要指单纯更改药品剂型，而不关注药品疗效。

(3) 更改包装。主要是指单纯改变包装的形式与大小规格。如注射剂包装包括西林瓶、安醅瓶、塑瓶（PP瓶）、软袋（PVC、非PVC）、直立式软袋、双管软袋、配注射器（输液器）、配加药器、注射笔蕊、粉针配溶媒、粉针配溶媒+注射液、水针配注射液等。这种情况下，常常出现产品与市场需求不相符合的情况：如一个疗程需注射三次的药物，应该采取三支装，却被包装成一支装；需要酌情使用、应该采取小包装的药物，却出现了大包装，如10支装等。

(4) 更改规格。主要是指单纯更改药品的规格大小，这是最便捷的“创新”方式之一。这常导致药品规格与临床实际需求不相符现象：如临床服用剂量为50mg的药物，出现了75mg/片的规格等。

(5) 改变盐基或酸根。主要指改变药品化学结构中的无用部分，形成一个具有新型化学结构的化合物，但其临床疗效不变或略微变差。如药品化合物中的盐酸根改成硫酸根、乳酸根、枸椽酸根、琥珀酸根等。

(6) 专利创新。主要是指利用我国专利申请的漏洞，采取特定方式，获得一种与原产品没有疗效差异的新发明专利。

以上现象说明，当前国内药品厂家为了提高药品价格，采用各种合理不合理的手段把老药改变成“新药”，因此同一种药品变成很多不同包装、不同规格、不同剂型等的“新药”。而且，厂家为了获得尽可能多的“新药”种类，甚至生产了很多市场根本不需要的规格、包装等产品，因此，药品生产已经严重偏离了市场的实际需求。

二）基本药品供应不足及其原因

为降低药品价格，政府颁布了21次“药品降价”政策，但这些政策还加剧了另外一个问题：疗效确切、价格低廉的基本药品供应不足。如2006年3月，上海、北京同时出现巯嘌呤（6-MP）和环磷酰氨同时短缺的现象等。北京市药品监督管理局2003年调查了1500多种基本药物后发现，被调查的1500多种基本药物中，有近500种在北京市场无从寻觅，这500余种基本药物，近三分之一已经在国内没有厂家愿意生产。

前面已经分析过，由于国内市场中，药品交易费用异常昂贵，一旦药品价格不能高出其生产成本一定比例（据测算，一般价格中的70%是用于支付各项流通费用的），则厂家就会面临亏损的危险。所以随着政府对药品价格的调整，厂商也会根据其自身利益调整生产结构，选择可能带来最大利润的产品，这就是低价药品被挤出市场的原因。

一方面是药价上涨，群众买不起相应的药品；同时厂商片面追求“创造新药”，提供的产品在规格、包装等方面都不能完全符合市场实际需求；另一方面，一些经典的老药却慢慢退出市场，老百姓找不到药，有的甚至连替代的药品都没有。这些都在不同程度上影响了药物的可及性，影响了人民群众的健康。

三、当前价格管理模式分析

在当前的价格管理下，我国同时出现部分药品价格居高不下和基本药品供应不足的双重矛盾，说明当前的价格管理模式，并不能达到保证居民公平享有基本药物，提高药物可及性，改善健康的目的。那我国的价格管理模式，问题到底在哪里？

1、按成本定价下的单独定价

我国采用的是典型的成本定价模式，在这种模式下，成本测算和目标利润率被称为决定价格的两大关键因素。由于目标利润率受政策影响不大，故影响价格的其实主要是成本。这里的成本应该包括研发、营销、生产、流通成本。对于不同类别的药品，成本的计算其实是不一样的。对于一般的仿制药，往往生产厂家较多，供过于求，此时政府采取“社会平均成本定价”，其目的在于鼓励竞争，提高效率，降低成本。而对于某些“新药”，采取单独定价，其目的在于鼓励创新。

国内很多研究者认为，药品市场已经形成了一个从价格主管部门、监管者、医院、厂家、医务人员的灰色利益链，而厂家、流通领域、医院是这条利益链中最主要的环节，正是这些环节的低效造成了药品成本和药价的上升。而价格主管部门及其制定的相关政策，则为这些低效提供了保证，纵容厂家轻而易举地制定远高于实际成本的价格，使得厂家可以凭借其所支付的高昂交易费用在这个灰色领域如鱼得水。

鼓励厂家进行创新，获取更高疗效的新药，这是设立单独定价政策的初衷，从这个目的上来看，单独定价政策并没有很大过失。当前出现的问题，一方面是由于新药审批不严，导致“新药”泛滥，另一方面则在于单独定价主要考虑的是成本，却不注重效果。

    由于单独定价的基础是成本，因此只要成本高就能够制定高价格，这为“新药”高价提供了基础条件和法律依据，也是厂家争取高定价的源动力；成本数据由厂家提供，当前的定价主管部门对这些数据缺乏严密的监控，这使得厂家“勇于”也“乐于”提供虚报的高成本；新药审批制度则为获取单独定价提供了便捷之门。

2、当前价格管理模式主要问题分析

    如果暂时撇开定价的细节，而只关注整个定价模式（图1），现在的主要问题在于某些产品确定的价格过高；某些市场需要的产品却由于价格过低被淘汰，这种过高或过少，其实都是相对于消费者的需求而言：相对于当前我国居民的支付和消费能力，药价显得过高，居民无法承受；而居民真正想购买的药品，厂商却没有提供。从这个角度看，当前价格管理的主要问题，在于供方产品的提供和需方真实的需求之间出现了偏差。

在一般市场中，厂商如果想获取最大的利益，其产品必须要能满足消费者的需求，即提供消费者所需的种类和适宜的价格。此时，市场中的主导力量是需方。在医药市场中，虽然消费的终端是消费者，但由于信息不对称，医生成为消费者的代理，在药品的选择和购买中起主要作用。然而，医生同时也是医院的代表，这种双重代理身份下的趋利机制，使得医生的个人利益和消费者的个人利益不相一致，医生无法成为一个完美代理人。而我国市场中的药品，都是根据成本定价，仅仅考虑供方因素，却忽视了产品给病人带来的效果或效用，即需方因素。在这种情况下，当医生进行选择时，高价药能满足医生和供方的双重利益需求，却恰恰不能满足病人要求。医生在这种定价情况下的选择，从某种程度上更加剧了供方提供和实际需求之间的差距。

    解决当前问题的思路其实很简单，就是尽可能消除供需双方的矛盾，使得供需双方的利益能够一致。要达到这个目的，则价格作为市场中最活跃的调节杠杆，自然也应该具备供方和需方的共同信息：供方成本和需方效用，即疗效。因此，政府在进行价格管制时，所制定的价格也应该能够反映供需双方的信息，即在药品的价格中体现出药品的疗效。这是解决当前问题的理论思路。